2021年是“十四五”规划开局之年，东昌府区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，以党的十九届历次全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续的发展理念，全面加强待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药供给、医保经办服务等工作，不断满足人民群众医疗保障新需求。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和历次全会精神，以《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为总纲领，坚持以人民健康为中心，加快完善多层次医疗保障体系，充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障事业高质量发展，实现医疗保障治理体系和治理能力现代化，促进“三医联动”改革，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、主要目标

“十四五”期间，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网；坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，不断满足人民群众的迫切愿望和要求。全面完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四项重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革，构建具备更加成熟定型的医疗保障制度。

三、重点工作任务

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1、完善基本医疗保险制度。健全完善基本医疗保险制度覆盖全民、依法参加的政策体系，努力做到应保尽保。落实不同级别医疗机构住院费用报销比例政策，适度提高基层医疗机构报销水平，促进分级诊疗制度实施。推进职工基本医保个人账户改革，全面实施普通门诊统筹，提高门诊保障水平，增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力。

2、实施医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，确保在待遇清单制度范围内组织实施。

3、健全完善医疗救助制度。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。明确救助对象范围，依人群实施精准保障。坚持基本保障水平，规范救助费用范围，合理确定救助标准，稳步提高救助水平。立足困难人群“全员参保”动态参保全覆盖，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障，实现梯次减负。探索建立重点救助对象高额费用豁免机制，强化重特大疾病患者医疗救助托底保障作用。建立健全防止因病致贫返贫监测体系和长效机制，适时跟进救助措施，化解贫困边缘人群致贫返贫风险。充分发挥慈善救助作用，加强医疗救助、临时救助、应急救助政策协同，提高资金使用效率，最大限度惠及困难群众。

4、完善重大疫情医疗救治费用保障机制。根据国家、省、市有关规定，探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，在突发重大疫情时，对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗机构减免、医疗保障、政府补助等综合保障，确保患者不因费用问题影响就医。建立重大疫情医保基金应急预付制度，专项用于患者救治和疫情防控，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。

5、促进多层次医疗保障体系发展。健全完善基本医保、大病保险、医疗救助制度体系，推进职工医保、居民医保待遇协同，区域政策协同，经办一体发展。加快发展商业健康保险，探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业健康保险。全面实施长期护理保险，扩大长期护理保险覆盖人群。

（二）落实稳健可持续的筹资运行机制

1、落实筹资分担和调整机制。落实基本医疗保障基金稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策。落实居民医保筹资与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的正常增长机制，2025年财政补助达到人均700元以上，逐步提高个人缴费占比。

2、加强基金预算绩效管理和风险预警。加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，提高预算编制质量，完善预算执行分析报告制度，加强预算执行监督，加强医疗保障形势分析预测和风险预警。增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。建立基金预算绩效评价指标体系，全面实施预算绩效管理。

（三）深入推进医保支付改革

1、严格执行医保目录。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目、医疗服务设施目录。实行高值医用耗材准入管理，将临床效果好、经济性评价优的高值医用耗材纳入医保支付范围。推进医保项目管理改革。

2、深化医保定点医药机构管理改革。加强医保行政协议管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，强化定点医药机构协议履行绩效考核，建立健全定点医药机构激励约束机制及退出机制，促进定点医药机构高质量发展。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，满足群众便捷化医药服务需求。

3、深入推进医保支付方式改革。进一步完善医保基金总额预算，建立与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，探索推进区域总额预算管理。落实以按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种分值（DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等按床日付费，基层医疗服务、门诊慢特病按人头付费，探索适合中医药特点的医保支付管理。推进日间手术、择期手术医保支付。

（四）健全严密有力的基金监管机制

1、健全医保基金监管体制机制。加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会第三方力量监管作用。建立医保基金监管工作联席会议制度，实施跨部门协同监管。强化定点医疗机构基金使用管理主体责任，健全完善公开透明、监管有效的医疗保障经办内控制度。建立医保基金社会监督员制度，落实违法违规举报奖励制度，积极引入第三方力量参与和协助医保基金使用监督。

2、推动医保基金监管方式创新。推行“双随机、一公开”监管机制，建立医保基金智能监控系统，实现医保信息系统与定点医药机构系统数据对接，加强医保大数据比对分析，实现基金监管向事前提醒、事中预警、事后审核的全方位、全流程、全链条监管方式转变。健全（定点医药机构、医保医师、参保人员和医药企业）医保信用等级和信用积分管理制度。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、违规失信等信息。

3、依法加大欺诈骗保行为惩处力度。健全完善医保基金监管制度，全面落实医保定点服务协议纳入行政协议管理。依法依规加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。强化对公立医疗机构负责人基金使用的监督考核与执纪问责。加强部门联合执法、联合惩戒，运用司法、行政、协议等手段，严肃追究违法违规单位和个人责任。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

（五）协同推进医药服务供给侧改革

1、深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革

严格执行药械招标采购改革相关制度。落实国家、省、市集中带量采购和医疗机构自主带量采购的分级分类采购政策。执行医保支付标准与集中采购价格协同机制，促进药品、医用耗材价格回归合理水平。

2、完善医药服务价格形成机制。落实医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序调整优化医疗服务价格。建立医药价格信息监测与披露制度，做好监测结果的分析运用，对药品、医用耗材价格实行常态化监管。  

3、促进医疗服务能力提升。加强医疗机构和医务人员诊疗行为规范管理，增强医疗机构控费意识，控制医疗费用过快增长。完善医疗机构考核评价体系，健全医保基金支付激励机制，将考核结果与医保基金支付挂钩。

（六）优化医疗保障公共管理服务

1、优化医疗保障公共服务。加强医疗保障公共服务标准化规范化一体化建设，深入实施流程再造，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，全面提高医疗保障“一窗受理·一次办好”水平。2025年基本完成省内门诊就医直接结算，经办业务全面实现“网上办”、“掌上办”。积极推进“互联网+医保”服务，打造在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。规范互联网医院医保协议管理，2025年前，对符合互联网诊疗的常见病、慢性病实现医保线上支付结算。

2、高起点推进标准化和信息化建设。按照“急用先行、分步实施”的原则，加快推进医保经办服务标准化建设，出台医疗救助等相关经办服务标准和长期护理保险服务规范。加强大数据分析应用和安全管理，加快推广应用医保电子凭证，推进“互联网+医保”服务模式创新。

3、切实提升医疗保障经办能力。强化医疗保障经办服务队伍和服务能力建设，构建统一高效的医保经办管理服务体系，推进乡镇（街道）、村（社区）医保工作建设，服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全面覆盖、有效衔接、统一规范。