2024年医保保障事业工作情况

2024年，东昌府区医疗保障局深入推进医疗保障领域改革，以“高效办成一件事”为抓手，推进全区医保工作高质量发展。

一、医保基金运行情况。截至11月底，东昌府区基本医疗保险参保人数为726890人，其中职工参保114042人，居民参保612848人。全区医保基金总收入69831.69万元，医保基金总支出99998.44万元。

二、保障全区参保职工和居民看病就医情况。截至11月底，全区职工看病就医报销26006.7万元，居民看病就医报销61513.1万元。

三、发挥医保兜底保障功能，抓好特殊群体医疗保障工作。对70周岁以上老年人，以及民政、乡村振兴部门认定的特殊群体进行资助参保，防范化解困难群众因病致贫返贫问题。完成全区70周岁以上老人、医保帮扶对象财政代缴2024年度居民医疗保险费2682.2万元；医保帮扶人员“一站式”医疗救助结算47020人次，救助金额1337.27万元。依托长期护理经办系统及“长护经办”小程序，实现了职工长期护理服务全过程管理，确保失能人员享受到优质的上门护理服务。截至目前，享受待遇人员1141人，退出242人，基金结算1380.21万元。

四、保持强力震慑，抓实医保基金监管。依托定点医药机构常态化自查自纠、日常检查、专项检查、交叉检查、“双随机一公开”、智能审核、专项稽核等相结合的立体化监管体系，对全区定点医药机构实施全面监管，震慑效应持续强化。2024年以来，通过开展医保基金使用自查自纠，全区49家医疗机构主动退回医保基金477.72万元，追回医保基金46.88万元，罚款58.23万元；通过“双随机、一公开”联合检查和投诉举报线索问题，共计检查29家，对其中6家医药机构进行了立案调查，并根据检查结果进行相应行政处罚；智能审核拒付违规金额291.07万元，稽核补缴医保基金2.86万元，稽核追回违规医保基金56.09万元。充分发挥职能部门监管监督效能，保障了基金安全运行。

五、加大政策宣传力度，确保参保扩面顺利开展。区医保局高度重视基本医疗保险征缴工作，创新宣传模式，与市电视台合作，精心策划录制“薇姐聊医保”栏目，在网络视频平台播出，对医保政策进行一站式解读。常态化开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”“参保缴费集中宣传月”等活动，让医保工作人员下沉到基层为群众讲好医保惠民政策和经办流程。同时，在区委、区政府统筹下，联合教体、公安、税务等多部门，密切协作，合理推进东昌府区参保扩面工作。

六、推进“高效办成一件事”落地，提升参保人员医保办理便捷性。区医保局立足“一件事一次办”小切口，聚焦医保政策落实和经办服务中的堵点、痛点、难点问题，通过优化经办流程，在经办大厅设置综合窗口，为参保群众“一站式”办理经办业务；梳理医保经办政务服务事项实现全程网办，参保单位和参保群众可依托医保服务平台全程“网上办理”“掌上办理”，实现异地就医备案、参保登记、生育保险报销等“一件事”办理；推动经办服务下沉，构建区、镇、村三级经办体系建设，使参保业务可以“一窗办”“一网办”“就近办”；构建“1+14+N”助企服务模式，搭建医保经办服务与参保企业“云”桥梁，建立了“线上+线下”两个咨询平台，打通双向交流“绿色通道”。

七、医保关键领域改革扎实推进，有效落地带量采购。一是全面构建医保结算信息化。扎实开展各定点医疗机构网络、医保结算系统接口程序改造等工作的统筹协调、应用测试、问题反馈等工作；推进完成医保电子处方中心部署应用，开展医保核心业务系统、定点药店联网结算系统升级改造。二是部署药品耗材追溯信息采集工作。为有效防范假药、回流药，提升医院、药店发药的准确性，促进用药安全。部署药品耗材追溯信息采集工作，严格要求医院、药店将追溯码扫码上传常态化落实，在结算时“应扫尽扫”“应传尽传”。三是药品、医用耗材落地实施。推进完成国家、省组织的集中带量采购药品730种、耗材27类落地实施工作和第九批国家集采药品41种的报量实施工作。目前，集采药品平均降价超过50%，耗材平均降价超过70%，最高降幅超过90%，有效减轻群众就医购药负担。