2025年，东昌府区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，紧扣医疗保障核心职能，严格落实依法治区工作部署，以守护医保基金安全为主线，强化行政执法规范化建设，提升执法效能，优化法治服务环境，行政执法工作规范有序、成效显著，现将全年工作情况汇报如下：

一、第一责任人职责履行情况

局党组切实扛起法治建设主体责任，将行政执法工作纳入全局重点工作部署，主要负责人履行法治建设第一责任人职责，统筹推进执法责任落实、队伍建设、风险防控等各项工作，形成一级抓一级、层层抓落实的行政执法工作格局。

（一）深化法治思想学习，筑牢执法思想根基

持续健全党组学习常态化、长效化机制，将习近平法治思想、医保领域法律法规纳入党组理论学习中心组年度学习计划，通过“三会一课”、专题研讨、领导干部讲法、会前学法等多种形式，推动全体党员干部深学细悟、笃行实干。2025年，组织开展习近平法治思想专题学习、医保执法法律法规培训等活动2次，引导执法人员准确把握法治建设核心要求，熟练掌握医保执法流程和标准，切实提升运用法治思维和法治方式解决问题、开展工作的能力。

（二）坚持依法执政，规范决策执法流程

始终以依法执政为核心，狠抓法治建设重点环节，确保行政执法工作全程合法合规。一是严格执行民主集中制，健全完善科学决策机制，对行政执法中的“三重一大”事项，坚持在充分调查研究、广泛征求意见、法律顾问专业论证的基础上，经集体研究讨论决定，杜绝“一言堂”，保障决策的科学性、合法性。二是深化党务政务公开，主动公开行政执法流程、处罚结果、监督方式等关键信息，畅通群众监督渠道，接受社会各界质询，不断提升执法工作透明度，保障群众的知情权、参与权和监督权。三是强化督查整改闭环管理，聚焦群众关心的医保基金使用、执法公正等热点问题，常态化排查法治建设及行政执法中的突出问题，建立问题台账，明确整改时限和责任分工，跟踪督促整改落实，确保各项执法工作落地见效。四是压实党风廉政建设责任，严格执行领导干部述职述廉、重大事项报告制度，健全廉政风险防控机制，加强执法人员廉政教育，筑牢拒腐防变思想防线，杜绝执法不公、徇私舞弊等行为，保障依法执政、规范执法。

（三）压实执法责任，提升基金监管效能

始终把守护医保基金安全作为行政执法工作的重中之重，严守基金安全底线，以“零容忍”态度打击医保领域违法违规行为。2025年，统筹开展医保基金安全法制宣传月、定点医疗机构全覆盖检查、专项飞检等多项行动，构建“日常检查+专项整治”的立体化监管模式，实现执法监管无死角、全覆盖。结合年度行政处罚统计数据，全年行政执法工作成效显著，有效遏制医保领域违法违规行为，维护医保基金安全运行。

2025年，共立案查处医保违法案件17件，结案15件。行政处罚实施过程中，均严格执行《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》，其中实施罚款处罚15件、没收违法所得15件；全年罚没金额累计858.61万元，其中没收违法所得金额已全额纳入罚没统计范围。同时，严格落实柔性执法要求，对符合不予处罚、从轻减轻处罚情形的案件依法酌情处理，全年不予处罚0件、从轻或减轻处罚12件，减免金额0万元，在依法处罚的同时兼顾执法温度，实现法律效果与社会效果相统一。

（四）规范案件审核，强化执法监督制约

进一步完善行政执法案件审核机制，严格执行《行政执法重大案件法制审核办法》《行政处罚案件集体讨论办法》，聘请专业律师担任法律顾问，全程参与重大行政处罚案件的法律审核、论证工作，为执法决策提供专业法律支撑。2025年，局案件审核委员会共集体研究重大行政处罚案件均经合法性审核通过后作出处罚决定，有效保障了重大行政处罚决定的合法性、准确性。同时，加强执法全过程监督，落实行政执法“三项制度”，规范执法文书制作和使用，合理运用自由裁量权，及时纠正行政执法中的不当行为，确保执法活动程序合法、裁量适当、结果公正。

（五）抓实普法宣传，营造法治医保氛围

深入落实“谁执法谁普法”责任制，结合医保基金监管执法工作实际，创新普法宣传形式，通过法治讲座、现场法律咨询、印发宣传手册、以案释法典型案例宣讲、线上媒体推送等多种方式，广泛宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及医保执法政策。全年组织开展普法宣传活动，印发宣传材料2000余份，曝光典型案例22起，引导定点医药机构依法规范经营、参保群众依法维护自身权益，营造“人人懂法、人人守法、人人护保”的良好法治环境。同时，严格落实党组中心组学法、用法、年度述法制度，保障全局干部职工每年学法时间不少于20学时。

（六）优化执法环境，化解矛盾纠纷

一是持续推进“双随机、一公开”监管，牵头组织部门联合检查19家，开展部门内部“双随机、一公开”检查5家，随机抽取检查对象、随机选派执法人员，检查结果及时公示，提升监管的公平性、规范性和透明度。二是严格落实省、市、区不予行政处罚和一般违法行为减轻行政处罚事项清单，精准适用柔性执法举措，对情节轻微、及时纠正、没有造成危害后果的违法行为，依法不予处罚或从轻减轻处罚，最大限度降低对市场主体正常经营的影响。三是健全矛盾纠纷化解机制，积极运用司法调解、行政协调等方式，妥善处理医保执法过程中产生的矛盾纠纷，在依法作出行政决定的同时，注重情理兼顾，努力化解分歧、达成共识。2025年，全年被行政复议案件1件，经复议纠错1件；被行政诉讼案件0件，无行政诉讼败诉情况；四是强化部门协同联动，对涉嫌违法犯罪的医保案件，依法及时移送司法机关处理，2025年共向司法机关移送案件2件，形成执法合力，严厉打击医保领域违法犯罪行为。

二、存在的问题和不足

尽管2025年我局行政执法工作取得了一定成效，但对照法治政府建设要求和群众期盼，仍存在一些问题和不足，主要体现在三个方面：

一是专业执法研判能力仍需提升。医保基金监管涉及医学、医保、法律、财务等多领域专业知识，随着医保结算支付方式改革深化，违法违规手段更趋隐蔽化、多样化，现有执法人员对复杂案件的专业研判、精准定性能力有待进一步加强，应对新型违法违规行为的执法手段需持续优化。

二是执法监管风险防控存在短板。智能监管系统的应用深度和广度不足，对隐蔽性违法违规行为的预警、识别能力有限；部分定点医药机构守法意识仍需强化，基金使用风险隐患尚未完全根除，常态化风险防控机制需进一步健全。

三、下一步改进举措

（一）提高政治站位，压实法治建设责任

持续强化政治引领，深入学习贯彻习近平法治思想，切实增强推进法治政府建设和行政执法工作的责任感、使命感，将行政执法工作与医保中心工作同部署、同推进、同考核。进一步压实第一责任人职责，细化执法责任分工，完善考核评价机制，将执法质量、普法成效、基金安全等纳入年度考核重点，倒逼各项工作落实，不断提升行政执法工作规范化水平。

（二）聚焦基金安全，筑牢执法监管防线

以常态化执法为基础，以专项整治为抓手，以智能监管为支撑，构建全方位、多层次的医保基金监管体系。持续开展定点医药机构全覆盖检查，聚焦高频违法违规领域，精准开展专项飞检，依法严惩骗取医保基金、违规使用基金等违法行为。严格落实行政执法“三项制度”，规范执法流程和文书制作，合理运用自由裁量权，强化执法全过程监督，确保执法行为合法合规、公正透明。同时，深化部门协同联动，健全与司法机关、卫健、市场监管等部门的协作机制，形成监管合力，筑牢医保基金安全防线。

（三）强化队伍建设，提升专业执法能力

围绕执法队伍职业化、专业化、系统化建设目标，加大执法人员教育培训力度，制定年度培训计划，针对性开展医保政策法规、执法流程、专业技能、廉政教育等专题培训，组织开展案例研讨、技能竞赛等活动，提升执法人员的专业素养和实战能力。优化执法队伍结构，积极充实执法力量，鼓励执法人员参加专业资格考试和业务培训，打造一支政治过硬、业务精通、作风优良、纪律严明的医保执法铁军。同时，充分发挥法律顾问作用，为复杂案件处置、执法决策提供专业支撑，提升执法工作精准性和合法性。

（四）深化普法宣传，优化法治服务环境

持续落实“谁执法谁普法”责任制，创新普法宣传形式，丰富宣传内容，通过典型案例以案释法、线上线下联动宣传等方式，增强定点医药机构和参保群众的法治意识，引导其自觉守法、主动护保。深化柔性执法理念，严格落实不予处罚、从轻减轻处罚清单，在依法执法的同时，做好政策解读和引导工作，提升执法温度。健全矛盾纠纷化解机制，畅通投诉举报渠道，及时回应群众诉求，妥善化解执法过程中的矛盾纠纷，实现法律效果、社会效果和政治效果的有机统一。