山东省聊城市百货大楼有限责任公司 金鼎购物中心“8·1”触电事故调查报告

山东省聊城市百货大楼有限责任公司

金鼎购物中心“8·1”触电事故调查报告

    2016年8月9日，东昌府区安监局接到聊城市安监局安全生产举报交办单，称2016年8月1日下午两点左右，凡一广告安装公司在新金鼎购物商厦一楼装修施工时遭电击，造成一死一伤。

    接到交办单后，东昌府区安监局立即向东昌府区人民政府进行了汇报，为及时查明事故原因，深刻汲取事故教训，防止此类事故再次发生，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经研究决定成立了由区安监局主要负责同志任组长，区安监局、区纪委监察局、区住房和建设局、区公安分局、区总工会、区商务局、区电力办、柳园街道办事处组成的山东省聊城市百货大楼有限责任公司金鼎购物中心“8·1”触电事故调查组，开展事故调查工作。调查组聘请用电安全专家参与了事故调查，并邀请区人民检察院派员参加了事故调查工作。

    事故调查组依法依规对事故进行了调查，通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

   （一）事故相关人员及相关单位情况

    1、李贵琛，性别：男，身份证号：372501197602142411，无工作单位，家庭住址：聊城市开发区黄山路东方家园小区6号楼5单元522室，凡一装饰工程公司承包的金鼎购物中心吴良材眼镜店工程线路工程分包人，系事故受伤电工。

    2、张训波，性别：男，身份证号：372524197503014136，工作单位：希杰（聊城）生物科技有限公司，家庭住址：聊城市开发区黄山路东方家园小区，李贵琛雇佣的施工人员，系事故死者。

    3、聊城市凡一装饰工程有限公司（以下简称凡一装饰工程公司）

    类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

    住所：山东省聊城市东昌府区新区办事处花园北路馨苑小区13号楼11号

    法定代表人：杜德旺

    注册资本：叁佰万元整

  成立日期：2015年11月3日

  经营范围：室内外装饰装修；建筑装饰装修工程施工等

    4、山东省聊城市百货大楼有限责任公司金鼎购物中心（以下简称金鼎购物中心）

  类型：有限责任公司分公司

  营业场所：聊城市东昌东路100号

  负责人：邴芹

  成立日期：2010年3月4日

    经营范围：预包装食品、散装食品、乳制品、日用百货等

    5、聊城市东昌府区吴良材眼镜店（以下简称吴良材眼镜店）

    类型：个体工商户

    营业场所：山东省聊城市百货大楼有限责任公司金鼎购物中心一楼

    经营者：魏自广

事发时，吴良材眼镜店处于筹备和经营场所装修阶段，未办理工商营业执照，未开展经营活动。

   (二)装修工程基本情况

    2016年7月25日，金鼎购物中心和吴良材眼镜店签订了租赁合同，约定金鼎购物中心将位于金鼎购物中心一楼珠宝商场中约10平方米的面积租赁给吴良材眼镜店，此区域仅限经营“吴良材眼镜”零售使用，租赁期限自2016年7月26日起至2017年7月25日止，合同租金按35万元/年。

    吴良材眼镜店与凡一装饰工程公司达成口头协议，将该眼镜店装修工程承包给凡一装饰工程公司进行施工，双方未签订书面合同。

    2016年7月25日，金鼎购物中心和凡一装饰工程公司签订了金鼎购物中心进场装饰装修安全协议书，商定装修工程工期为20天，自2016年7月25日至2016年8月15日至，并约定了双方的责任义务。

   （三）事故当天天气情况

    聊城市气象科技服务中心出具的证明材料显示：2016年8月1日12时到14时为雷阵雨天气，相对湿度为百分之八十到百分之九十，空气中相对湿度较高。

    二、事故经过、救援情况及现场勘验情况

   （一）事故发生经过

    吴良才眼镜店将其在金鼎购物中心租赁的店面装修工程口头协议承包给凡一装饰工程公司，双方未签订书面合同。凡一装饰工程公司委派韩东洋将店面敷设线路电工活分包给电工李贵琛。2016年7月30日正式入场施工，李贵琛自己干了一天后找到张训波一起敷设线路，张训波未经专门的安全培训并考核合格，未取得电工特种作业操作证。

    2016年8月1日13时30分左右，李贵琛、张训波两人从施工现场北侧装修梯子上到吊顶上面铺设线路，该线路不带电。两人在吊顶上方北侧上口处进行接线、缠胶布作业。施工过程中李贵琛在前，张训波在后，两人手扶金属吊筋，脚踩吊顶金属主龙骨一起向前移动，走了几步后两人遭遇电击，李贵琛、张训波从吊顶上坠落。

   （二）事故救援情况

    在吊顶坠落地面后张训波已昏迷，一起遭电击跌落的李贵琛对张训波采取了胸外按压和人工呼吸等急救措施，现场多人拨打了120急救电话，120急救人员赶到现场后将张训波拉送至聊城市人民医院急诊中心，对其进行抢救，约40分钟后，急救人员确认张训波死亡。

   （三）事故报告过程

    事故发生后，事故单位未向政府有关部门上报事故情况。

   （四）法医鉴定结果

    2016年12月26日聊城市人民医院司法鉴定中心出具了死者张训波的尸体检验鉴定书，鉴定意见为：张训波系生前在工作过程中，双上肢（以右手为甚）触电后导致机体呼吸、循环中枢抑制进而呼吸、循环系统衰竭而死亡。

   （五）伤者及事故现场勘验情况

    山东省聊城市百货大楼有限责任公司金鼎购物中心“8·1”触电事故调查组对伤者进行了查验，对事故现场进行了两次勘验，情况如下：

    1、伤者情况：伤者李贵琛脸部右腮位置、右手虎口处有明显电击痕迹，身体其他部位未见有电击点和烧灼痕迹。

    2、第一次勘验情况：（1）首先勘验了为事故区域眼镜柜组供电的上游配电室（该楼1层，2#配电室），该供电系统制式为TN-S配置。据大楼陪同调查的电工人员介绍:本配电室共有三路电源供电至事故区域，它们分别是：1路三相电源供给现场通风机电机，由3P微型断路器控制，未见有漏电保护机构。2路现场照明电源由1P微型断路器控制，未见有漏电保护机构。3路柜组单相电源，由2P带漏电保护机构的微型断路器控制，现场按其“试验钮”验证灵敏。经查阅国家强制性标准，未见有适用该事发现场照明电源需装配漏电保护机构的强制性规定。（2）事故柜组间现场情况：在风机配电箱内接有一临时电源，在2.4米高的一个微型断路器的输出端引出一根相线，从该配电柜的“N”端子排上取出一个零线合成220V电源，橡胶线几十米,其末端接有一个三孔多相插座，该系统没有漏电保护装置，为违规安装。（3）事故现场吊顶之上看到：电源：(A)原吊顶上固有的照明电源据大楼陪同调查的电工人员介绍事故时未停电，电线为塑料独股铜线，穿钢管防护敷设。(B)施工电源，由地面三头插座引到吊顶上的一个两头插排上（该插排外壳有破裂损坏，LED照明灯的电源线为无插头，用导线插接，外壳用绝缘胶布包扎着）。‚(A)用电器仅看到两个，它们分别是：一个金属外壳LED三头照明灯，该灯具的电源由吊顶上的临时插排引来，电线到用电器未看到有漏电迹象。(B)一个“化锡锅”为Ι类用电器，该电器经“摇表”测试，绝缘性能尚可，电源线已扯断，根据上游电源线为两股的现状可推定其外壳未接PE保护线。ƒ在吊顶板事故人员坠落孔洞上方，有一原照明电源接线盒盖处于打开状态，一零一火两根引出电线有新剪断茬口，用胶布包扎着，但是有一处包扎不规范，有电线裸露点。④现场看到“焊锡锅”电源线距焊锅把手0.8米处有明显机械拉扯断开点，芯线裸露。

  3、第二次勘验情况：事故现场柜组吊顶之上，固有大楼商场公共照明（一次照明）电源，现在还在正常供电中，现场引自该电源的数盏照明灯工作着，在事故点上方一包扎的电源头用测电笔测试有电。装饰施工顶棚现场，进出不便，铁质龙骨、副骨及吊固钢绳、消防管等密布，加之事故时(8月1日)天气预报记录高温多雨，应视为触电风险较大的场所。针对这一情况大楼方自述对施工方进行了危险性口头告知为带电作业。‚经在场人员观察，专家组及大楼方电工人员操作：（A）用手摸、目测的方法对施工方引入电源线的完好情况进行了检验，反复两遍未见有绝缘橡皮破损，接头不严等漏电隐患。（B）用摇表测量和目测检验，观察未发现施工所用“化焊锅”整体及电源线有漏电、绝缘失效等隐患。ƒ在事故坠落孔上方检查：（A）大楼公共照明电源线在此经过，电线为铜塑独股线外有薄壁金属管和接线盒防护，有电源通过金属管和保护管，用测电笔触试未有漏电现象。（B）事故坠孔上方0.6米高处，固有电源在此有一接线分线盒，原灯具电源线看茬口已被剪断，接线盒端盖打开，其中的三个电线断头用绝缘胶布包扎着，其红皮线端头用测电笔测有电。（C）以事故点为中心，至少1.5米以内未见其他电源。经事故调查组论证分析，该接线盒伸出的电源线头虽然用胶布包扎着，现状不易触及，但现场再无其他电源。故该接线盒伸出的电源线头为造成这次事故的唯一可能漏电点。（现场人员一路一路电源测量分析得出）。

    三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

   （一）人员伤亡情况

    此次事故造成1人受伤，1人死亡。

   （二）直接经济损失

    事故造成的直接经济损失主要为死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金等费用。

    四、事故原因和性质

   （一）事故原因

1、直接原因

事故区域有一接线分线盒，处于打开状态，该接线盒内原灯具电源线被李贵琛在施工过程中剪断后用绝缘胶布包扎，存在裸露点。线路施工人员李贵琛及张训波在施工过程中不慎接触到该线路裸露点，导致两人触电。

  2、间接原因

   （1）李贵琛安排无特种作业操作证的张训波与其共同进行电工作业，两人在带电作业情况下，既未佩戴电工作业必需的劳动防护用品，也未采取其他相应安全防护措施，违规违章作业，导致发生该起触电事故。

   （2）凡一装饰工程公司安全管理不到位，未依法履行安全生产主体责任。一是公司未制定安全管理制度。二是未对作业人员进行安全培训教育，作业人员缺乏安全知识和技能，未向现场作业人员做好各项安全技术交底工作，致使作业人员安全意识淡薄，对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不足。三是未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，施工现场未安排专职安全管理人员进行安全管理和监督检查。四是凡一装饰工程公司对人员资质审查不严，导致没有相应作业资格（电工），且未在金鼎购物中心报备的施工人员死者张训波进场施工作业。

   （3）金鼎购物中心对装修项目安全管理监督不到位。一是装修现场管理不到位，未向凡一装饰工程公司做好安全技术交底工作；二是对要求进场作业人员报备相关资质审查不严，导致没有报备的张训波进入现场进行电工作业；三是对外来施工人员监督管理不到位，对未取得电工特种作业操作证人员违章施工行为未及时发现并制止。

   （4）吴良材眼镜店未与凡一装饰工程公司签订书面合同，也未明确相关的安全管理协议，对装修工程承包方安全管理不到位。

   （三）事故性质

    这是一起因违章作业、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

   （一）相关责任人责任及处理意见

    1、李贵琛，该起事故受伤电工，在施工过程中剪断接线盒内原灯具电源线，后用绝缘胶布包扎，存在裸露点。在明知张训波无特种作业操作证的情况下，雇佣张训波与其共同进行电工作业，在带电作业情况下，既未佩戴电工作业必需的劳动防护用品，也未采取其他相应安全防护措施，存在违规违章作业的情况，对本起事故负有主要责任，建议由相关部门依法吊销其特种作业操作资格证书（电工）的行政处罚。

2、张训波，该起事故死者，安全意识薄弱，无特种作业操作证（电工作业）上岗作业，在带电作业情况下，既未佩戴电工作业必需的劳动防护用品，也未采取其他相应安全防护措施，违规违章作业，对本起事故负有重要责任，鉴于其已经死亡，对其违法行为不予追究责任。

    3、杜德旺，凡一装饰工程公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作，事故发生后瞒报，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由东昌府区安全生产监督管理局给予2015年年收入60%的罚款的行政处罚。

4、王春庆，金鼎购物中心物业经理，负责公司的设施设备及安全管理工作。未尽到安全检查、巡查职责，对外来施工单位及人员的安全管理存在漏洞，对本起事故负有一定责任。建议其向金鼎购物中心作出深刻检查。

   （二）相关单位责任及处理意见

1、凡一装饰工程公司未依法履行安全生产主体责任，企业各项安全管理制度不健全，安全生产教育培训不到位，雇佣无特种作业操作证人员违规违章施工作业，对现场作业安全管理不到位，隐患排查不到位，并且在事故发生后瞒报，对本起事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，建议由东昌府区安全生产监督管理局给予人民币100万元罚款的行政处罚。

    2、金鼎购物中心安全管理不到位，对外来施工审查不严，隐患排查不到位，对进场施工现场监督管理不到位，对未取得电工特种作业操作证人员违规违章施工行为未及时发现并制止，对本起事故负有一定责任。建议其向区政府作出深刻检查。

   3、吴良材眼镜店对外包施工单位审查不严，未依法履行安全生产管理责任，并且没有尽到安全监督管理责任，对本起事故负有一定责任。建议其向东昌府区柳园街道办事处作出深刻检查。

    五、事故防范和整改建议

   （一）凡一装饰工程公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步强化企业安全管理，建立、健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，加强作业人员安全教育和培训，严禁未取得特种作业操作证的人员从事电工等特种作业，加强作业现场安全管理和监督，按规定配备劳动防护用品，监督、教育作业人员按使用规则佩戴、使用，杜绝违章指挥和违章操作。完善施工现场事故应急救援预案并定期组织应急演练，提高施工人员自我保护意识和应急救援能力，确保施工期间的安全。

   （二）金鼎购物中心要进一步加强对承租和外来施工单位安全生产工作的统一协调和管理，约定各自的安全生产管理职责，并明确现场负责人和安全管理人员安全责任，强化隐患排查力度，及时消除各类安全生产隐患。

   （三）吴良材眼镜店要进一步强化专柜装修过程的安全监管，履行项目发包单位的安全职责，加强对项目承包单位的的安全生产工作的协调、管理和监督，签订安全生产协议，明确各自安全生产责任，确保施工过程中的安全。

   （四）装饰工程管理部门及其他有关职能部门要深刻吸取事故教训，进一步明确重点监管企业，重点监管区域和重点监管部位，对易发生事故的薄弱环节和关键部位要重点监督，始终保持高压监管态势，并举一反三，采取有力措施，坚决杜绝此类事故的发生，确保全区安全生产形势的持续平安稳定。          

 

 

 

 

            山东省聊城市百货大楼有限责任司金鼎购物中心   “8·1”触电事故调查组

  二〇一六年十二月二十三日